Aşağıda Akıllı İlaç SGK Dava Dilekçesi için iki seçenek sunuyoruz. Talep dilekçenizi online oluşturabilir veya mevcut şablonu indirerek özelleştirebilirsiniz:
Lütfen Akıllı İlaç SGK Dava Dilekçesi’ni oluşturmak için aşağıdaki alanları dikkatlice doldurun. Tüm bilgiler, talebinizi en iyi şekilde iletmek için kullanılacaktır.
Akıllı İlaç SGK Dava Dilekçesi
1. Dava Açan Kişinin Bilgileri
2. Dava Açılan Kurum Bilgileri
3. Dava Konusu ve Nedeni
4. Dava Talebinin Detayları
5. Dava Süresi ve Tarihleri
6. Ek Belgeler ve Kanıtlar
7. İletişim Bilgileri
8. Ekstra Notlar
9. Dava Açanın Beyanı
WORD
[Adınız Soyadınız]
[Adresiniz]
[Telefon Numaranız]
[E-posta Adresiniz]
T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu
[Kuruluşun Adresi]
[İlacın hastalığınız üzerindeki etkisi, doktorunuza neden bu ilacı önerdiği gibi ayrıntılı bilgiler verin. Örnekler: 1. İlaç kullanımının önceki tedavi yöntemlerine göre faydaları 2. Hastalığın seyri üzerindeki olumlu etkileri]
[Doktorunuzun ilacın gerekli olduğuna dair yazılı raporu ve nedenlerini ekleyin. Örnekler: 1. İleri aşama tedavi gereksinimi 2. Alternatif tedavi yöntemlerinin yetersizliği]
[Sosyal Güvenlik Kurumu’nun bu tür ilaçları karşılama yükümlülüğüne dair yasal dayanakları belirtin. Örnekler: 1. Sağlık Uygulama Tebliği 2. SGK mevzuatı]
[Dilekçenizin amacını ve beklediğiniz sonucu net bir şekilde ifade edin. Örnek: 1. İlaç kullanımının onaylanması 2. Destekleyici belgelerin talep edilmesi]
[İmzanız]
[Adınız Soyadınız]
- Doktor Raporu
- İlaç Prospektüsü
- Başka Tedavi Yöntemlerine Dair Belgeler
[Adınız ve Soyadınız]
[Adresiniz]
[Telefon Numaranız]
[E-posta Adresiniz]
T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu
[Kuruluşun Adresi]
[Daha önceki dilekçenin durumunu ve aciliyetini ifade edin. Örnekler: 1. Etkin tedavi sürecinin sürdürülmesi 2. Sağlık durumunuzu etkileyecek riskler]
[İlgili kurumdan beklediğiniz geri dönüşü belirtin. Örnekler: 1. Taleplerin acil olarak değerlendirilmesi 2. Gerekli belgelerin temini için bilgilendirme]
[Gerekli iletişim bilgilerini belirtin ve olası sorular için ulaşılmasını sağlayın. Örnek: 1. Telefon numarası 2. E-posta adresi]
[İmzanız]
[Adınız Soyadınız]
- Önceki Dilekçe Kopyası
- Doktor Raporları
- İlaç Talep Formu
Aşağıda Akıllı İlaç SGK Dava Dilekçesi için iki yararlı örnek bulacaksınız. Bu belgeler güvenilir kaynaklardan derlenmiş olup, dilekçenizi hazırlarken size yardımcı olabilir:
